La maladie de Ledderhose

La maladie de Ledderhose décrite par ce chirurgien allemand en 1894 est caractérisée par une fibrose nodulaire de l’aponévrose plantaire. Elle fait partie de la diathèse de la maladie de Dupuytren à la quelle elle est associée dans plus de 50% des cas. Contrairement à la main, pour des raisons anatomiques la fibrose n’entraine jamais de flexion des orteils, mais peut causer des douleurs à la marche, parfois invalidantes

 La fréquence de la maladie de Ledderhose est difficile à chiffrer et est certainement sous évaluée. Il existe de nombreuses formes asymptomatiques parfois méconnues du patient et découvertes lors de l’examen systématique du pied dans la maladie de Dupuytren. La prédominance masculine (50 à 70% selon les séries) est moindre. L’âge de début moyen est plus précoce (la bonne quarantaine) et les formes de l’enfant dés 2 ans ne sont pas rares.

 Le plus souvent le patient consulte pour l’apparition progressive de un à quelques nodules, parfois prurigineux, donnant l’impression d’un corps étranger plus ou moins douloureux à la station debout ou à la marche. La gêne est parfois importante rendant la course impossible et la marche difficile.

 L’examen clinique : La palpation est facilitée par la tension de l’aponévrose par l’extension des orteils. Elle retrouve un ou plusieurs nodules de taille variable (quelques mm à plusieurs cm) plus ou moins durs et sensibles siégeant entre le calcanéum et la métatarso phalangienne dans le rayon du gros orteil, rarement du deuxième. Il n’y a pas d’adhérence à la peau ni de puits ou invaginations cutanées contrairement à la main.

 L’évolution est habituellement lente et souvent bilatérale. Elle peut être spontanément régressive.

On retrouve comme pour la maladie de Dupuytren le rôle de l’hérédité (30 à 50% des cas) l’association avec le diabète, l’œnolisme, la prise de médicaments (Isoniazide et surtout gardénaliques), les formes post fractures ou post chirurgicales, les formes post micro traumatiques (travailleurs sur échelles et schlitteurs des Vosges) et l’algodystrophie.

Les formes de l’enfant sont particulières avec prédominance féminine et héréditaire (70%) avec association fréquente de coussinets des phalanges 

Le diagnostic repose sur la palpation des nodules. Les examens complémentaires (échographies et IRM) sont en règle inutiles

 Traitements médicaux

 Les traitements sans efficacité démontrée sont les mêmes que pour le Dupuytren : vitamine E, physiothérapie, acupuncture, massages….

 La radiothérapie est probablement efficace mais doit être proscrite à cause des effets secondaires parfois graves

 Les semelles avec cuvette de décharge sont parfois suffisantes

La corticothérapie locale est préconisée par beaucoup d’auteurs depuis 50 ans et semble efficace sur la douleur

 L’imiquimod (Aldara°) est une crème qui peut faire fondre dans certains cas les nodules.

L’aponévrotomie à l’aiguille associée à la corticothérapie locale est pour nous le traitement de choix. Il a toujours été suffisant dans notre expérience pour éviter un acte chirurgical. La technique doit être rigoureuse : on utilise un mélange à parts égales le corticoide (acétate de prednisolone et de Lidocaine à 2 %. On injecte sous pression avec une aiguille 16/5 – 10 ème  la totalité de ce mélange dans le nodule ou dans la corde. On coupe ensuite avec le biseau de l’aiguille les cordes aponévrotiques dans un plan transversal à la plante du pied. On ne peut ici faire craquer les cordes par l’hyper extension des orteils, mais le ramollissement des nodules dû à l’action mécanique de l’aiguille et à l’action métabolique du dérivé cortisonique, est suffisant pour faire disparaître les douleurs à la marche. Un pansement sec tenu par Elastoplaste* est gardé pendant 48 heures. Deux à trois séances espacées de 15 jours, sont en règle suffisantes. Le taux de récidive apparaît beaucoup plus faible que pour la maladie de Dupuytren de l’ordre de 20 % des cas. Nous n’avons jamais observé  de complications sur cinq centaines de cas, traités depuis  plus de 30 ans. Dans certains cas l’injection d’un corticoïde plus atrophiant est nécessaire.